별지 제2호 서식(제5조 관련)

요양보호사 관리책임자 교육 신청서
신청인		성명				사진
		생년월일
		주소
		전화번호
요양보호사 실무경력		부터	까지		근무기관	직무 (구체적인 업무내용)
근무연수		년 개월( 시간)
｢요양보호사 실무경력자의 재가장기요양기관 관리책임자 양성 교육과정｣ 고시에 따라 위와 같이 요양보호사 관리책임자 교육을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
교육기관의 장 귀하
첨부서류	1. 요양보호사 자격증 사본 1부. 2. 경력증명서(근무연수, 근무시간이 기재되어야 함) 3. 기타 경력을 증명할 수 있는 서류